Therapietrouw meten bij thuisoefeningen: dagboek, EARS en tellingen

Je vraagt hoe het thuis ging met de oefeningen, en je krijgt een antwoord. Of dat klopt, is een andere vraag. Hier zetten we de manieren op een rij om therapietrouw bij thuisoefeningen te meten: wat elke methode vastlegt, en hoe je ze combineert.

Het onderzoek hieronder komt uit het buitenland en gaat niet specifiek over handtherapie. Het meeste gaat over klachten als rugpijn, knie- en schouderklachten. Lees het als algemene kennis uit de revalidatie. Waarom patiënten oefeningen overslaan, lees je in therapietrouw bij thuisoefeningen.

Waarom therapietrouw zo lastig te meten is

De makers van de Exercise Adherence Rating Scale openen hun artikel duidelijk: er bestaat geen gouden standaard om therapietrouw bij voorgeschreven thuisoefeningen te meten. Thuis kijkt niemand mee, dus elke meting leunt op het geheugen van de patiënt of op een apparaat.

Zelfrapportage hangt af van wat iemand zich herinnert, en patiënten willen graag een goede indruk maken. Newman-Beinart en collega's noemen onnauwkeurig herinneren en sociaal wenselijk antwoorden, naast een gebrek aan standaardisatie, als zwakke punten van het oefendagboek. Een apparaat hoeft niets te onthouden, maar registreert alleen wat het ziet.

Bollen en collega's vonden in een systematische review 58 studies met samen 61 verschillende zelfrapportagematen voor therapietrouw bij thuisoefeningen zonder begeleiding: 29 vragenlijsten, 29 logboeken, twee visueel analoge schalen en één turfteller. Slechts twee maten scoorden positief op een psychometrische eigenschap. Bij de meeste was er geen onderzoek naar validiteit of betrouwbaarheid gerapporteerd. Een latere review bij chronische lage rugpijn, van Uzawa en Davis, vond in geen van de acht studies een gevalideerde zelfrapportage van hoe vaak, hoe lang of hoe zwaar er thuis geoefend werd.

Het oefendagboek: wat een verborgen sensor liet zien

Een dagboek of afvinklijst kost niets en werkt als geheugensteun. Maar hoe dicht komt het bij de werkelijkheid?

Nicolson en collega's zochten het uit bij 54 volwassenen met chronische kniepijn, die twaalf weken thuis krachtoefeningen deden. Ze hielden een papieren dagboek bij en gaven elke twee weken een cijfer op een schaal van 11 punten voor hun eigen therapietrouw. In de enkelgewichten die ze bij de oefeningen gebruikten, zat een verborgen versnellingsmeter.

De dagboekjes vielen te hoog uit: een mediaan van 220 oefeningen in het dagboek, tegenover 176 volgens de sensor. Dagboek en sensor hingen matig samen (r = 0,52), maar de overeenkomst verschilde sterk per deelnemer. Het zelfgegeven cijfer deed het slechter, met een zwakke tot redelijke samenhang met de sensor (gemiddelde r tussen 0,23 en 0,39) en een onvoldoende test-hertestbetrouwbaarheid. De onderzoekers noemen de validiteit van dagboekjes twijfelachtig.

Een dagboek is dus bruikbaar, maar valt gemiddeld te hoog uit. Hoeveel te hoog, verschilt per patiënt.

De Exercise Adherence Rating Scale (EARS)

De EARS is ontwikkeld aan King's College London, bij mensen met chronische lage rugpijn. Uit een eerste versie met 16 vragen, ingevuld door 224 patiënten, bleven zes stellingen over die samen één schaal vormen, met een acceptabele interne consistentie en een hoge test-hertestbetrouwbaarheid.

Bij elke stelling geeft de patiënt op een vijfpuntsschaal aan in hoeverre hij of zij het ermee eens is. Vrij vertaald gaat het om zinnen als "Ik doe mijn oefeningen zo vaak als aangeraden" en "Ik vergeet mijn oefeningen te doen". De totaalscore loopt van 0 tot 24; hoe hoger, hoe beter de therapietrouw.

De beperkingen:

• Plafondeffect. In een Zweedse versie bij patiënten na een schouderoperatie vonden Söderberg en collega's een plafondeffect op alle zes de stellingen. Verandering in de tijd is dan moeilijk te zien.
• Nog steeds zelfrapportage. Dezelfde onderzoekers wijzen op het risico dat patiënten zichzelf overschatten en antwoorden wat acceptabel lijkt.
• Gemaakt voor rugpijn. Niet voor handklachten.
• Geen gevalideerde Nederlandse versie. Söderberg en collega's noemen versies in het Engels, Nepalees, Japans, Braziliaans-Portugees en Deens, naast hun eigen Zweedse. Een gevalideerde Nederlandse versie hebben we niet gevonden.

Tellingen door sensor, app of camera

Een objectieve telling vervangt het geheugen door een registratie. Maar die registratie zegt minder dan je wilt weten: of de patiënt het hele programma deed.

• Een sensor, zoals de verborgen versnellingsmeter hierboven, meet de beweging van het voorwerp waar hij in zit. In dat onderzoek was hij speciaal in het enkelgewicht ingebouwd.
• Een app legt vast dat de app is geopend of dat de patiënt op "klaar" tikte. Dat is een tijdstip, geen beweging.
• Een camera die herhalingen telt herkent handbewegingen die tijdens een sessie voor de camera gebeuren en vergelijkt ze met de voorgeschreven oefening. Je ziet dat er een sessie was en hoeveel herhalingen er geteld zijn.

Geen van de drie ziet oefeningen die ergens anders gebeuren, hoe goed elke herhaling was, en of het programma bij de patiënt past.

Wat een webcam wel en niet ziet van de hand

Handherkenning zoals MediaPipe van Google vindt de hand in elk videobeeld en schat waar punten op de hand zitten. Daarmee kun je een open hand onderscheiden van een vuist, of zien dat de duim een vingertop raakt, en dus herhalingen tellen.

Een klinische meting is het niet. Sprague en collega's vergeleken MediaPipe en de Leap Motion Controller 2 met een motion-capturesysteem met markers in het lab, terwijl elf mensen zes handtaken deden in drie tempo's. Beide camerasystemen volgden de bewegingen van de vingergewrichten live, maar minder nauwkeurig dan het labsysteem. MediaPipe had een grotere fout en een lagere samenhang dan Leap Motion, en de fout werd groter bij snellere bewegingen. Volgens de onderzoekers is die fout voor sommige toepassingen mogelijk niet acceptabel.

Wat dat voor jou betekent:

• Een webcamtelling laat zien of er een sessie was en hoeveel herhalingen er geteld zijn.
• Ze meet de vingergewrichten niet op klinisch niveau, ziet niets van oefenen buiten beeld en beoordeelt de kwaliteit niet.

Vragen, bijhouden, tellen: een mix voor de praktijk

Uzawa en Davis wijzen op het advies van de WHO om therapietrouw met meer dan één maat tegelijk te meten. Elke methode heeft een andere blinde vlek. Een werkbare mix:

1. Vraag. Leg de patiënt aan het begin van de afspraak de EARS-stellingen voor, of vraag er informeel naar. Zo hoor je hoe de patiënt het zelf ziet.
2. Houd bij. Een eenvoudig dagboek geeft de patiënt overzicht en een geheugensteun. Reken erop dat het te hoog uitvalt.
3. Tel waar het kan. Een telling door sensor of camera laat zien welke sessies en herhalingen het apparaat heeft geregistreerd. Wat buiten beeld gebeurt, telt niet mee, en ook een telling kan ernaast zitten.
4. Bespreek het verschil. Staat er in het dagboek "elke dag" en telt de camera twee keer per week, dan heb je je gespreksonderwerp. Misschien oefent de patiënt ergens anders, misschien is het dagboek achteraf ingevuld. Geen van beide is een reden om iemand iets te verwijten.

Meten is een middel voor dat gesprek. Geen van deze studies laat zien dat preciezer meten op zichzelf tot betere resultaten leidt. Wat het onderzoek zegt over hoe je patiënten helpt om echt te oefenen, lees je in herinneringen, apps en gamification.